Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné
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Bulletin d'adhésion ou de renouvellement d'adhésion*
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Compléter, imprimer et renvoyer ce
bulletin dûment rempli SVP: indispensable au fichier.
A retourner au trésorier Alain Merle d'Aubigné, par mail en cliquant ICI,
ou bien par courrier (16 rue d'Aumale 75009 Paris)
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Adhère
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ou
renouvelle son adhésion
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à l'Association
des Amis d'Agrippa d'Aubigné pour l'année 2023 |
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et
règle sa cotisation:
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Membre adhérent : 35 Euros Etudiant : 15 Euros |
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Membre bienfaiteur : à partir de 55 Euros |
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| à l'ordre de
l'Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné |
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| De
préférence
par paiement en ligne / paiement par virement au compte bancaire Ou par chèque postal ou bancaire avec le bulletin Banque Populaire C.A. 7, place des Halles, 79000 NIORT, N° 03819097633 paiement en ligne à cette adresse : http://www.agrippadaubigne.org/paiementenligne.html |
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Date et Signature : |
Imprimer ce
formulaire........................................................................................................................................................................
| Si vous souhaitez recevoir un
reçu, merci de renvoyer ce papillon rempli, en joignant une enveloppe timbrée à votre nom et adresse. Reçu de M. Mme* La somme de au titre de sa cotisation à l'Association des Amis d'Agrippa d'Aubigné pour l’année 2023 en qualité de Membre adhérent / de Membre bienfaiteur*. |
| * Rayer les mention inutiles. |
Le
Trésorier
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